L'aggiornamento professionale
APPRENDERE, VALUTARE, INSEGNARE NEL PROCESSO
DI FORMAZIONE CONTINUA DEL MEDICO
Prof. N. Misasi
Maurice E. Muller grande Maestro
della chirurgia ortopedica, punto di riferimento di
molte generazioni di ortopedici di tutto il mondo è
stato un abile chirurgo ed un altrettanto abile giocoliere
illusionista. Si dilettava spesso in giochi di destrezza
e, tra questi, preferiva quello, a tutti noto, dei tre
cerchi di metallo che, con eccezionale abilità,
concatenava tra loro e, con altrettanta agilità, li
liberava dopo aver dimostrato che i cerchi erano integralmente
chiusi e non era possibile farli passare uno nell'altro.
Ho seguito per molti anni i suoi insegnamenti (non di
illusionista…) frequentando la Clinica Ortopedica dell'Università
di Berna da Lui diretta, e la Sua Casa di Cura, divenendo
nel tempo non solo uno dei tanti allievi apprendisti…ma,
guadagnando la Sua amicizia e la Sua stima, ho
meritato anche il Suo affetto.
Sono stato molte volte a Berna a visitarlo e durante
le pause rilassanti degli incontri scientifici, veniva
sollecitato ad esibirsi come illusionista/prestigiatore
e gli anelli, oggetto del suo gioco preferito
…erano sempre a portata di mano!…
Negli anni '80 un intero volume di una prestigiosa
rivista della disciplina, "Clinical Orthopaedics"
edita negli Stati Uniti, è stato dedicato interamente
alla attività didattica e scientifica di questo grande
Maestro dell'Ortopedia.
In questo volume in uno degli articoli comparvero come
logo di riferimento i tre anelli concatenati adoperati
dagli illusionisti…e ciascun cerchio conteneva una delle
tre parole: Apprendere, Valutare, Insegnare
le quali altro non erano che i tre concetti fondamentali
che Muller aveva posto alla base della sua costruzione
didattica e scientifica e di cui tante volte mi
aveva parlato, innalzandoli a simbolo della attività
accademica di docente e professionista.
Ho sempre desiderato penetrare a fondo sulla validità
di questi principi ed ho avuto occasione di passare
diverse ore assieme a lui, discorrere su questo argomento,
per approfondire i significati soprattutto per conoscere
i lati nascosti di questa filosofia. Erano gli anni
'80; il risultato fu che le parole contenute nei tre
anelli divennero una guida ed un punto di riferimento
costante della mia attività di docente universitario
e di chirurgo ortopedico.
Alla conclusione del mio mandato accademico, ritornano
in mente esperienze, illusioni, delusioni e soprattutto
riflessioni e ripensamenti.
Apprendere, valutare, insegnare sono tre concetti che
vengono naturalmente a far parte del processo di formazione
del medico.
Di formazione continua…se ne parla ormai dappertutto
e in ogni campo!
Ma…cosa vuole intendersi per formazione continua
del medico: il giovane medico che ha ultimato il
proprio iter della specializzazione prescelta, si trova
inevitabilmente immerso in un diretto confronto fra
se stesso e tutto il bagaglio di esperienze che il percorso
della propria attività professionale giornalmente gli
offre.
"L'esperienza, per dirlo con O. Wilde, è la somma
dei nostri errori…" per cui molto spesso alla fine
della giornata, il pensiero ripercorre le esperienze
avute e, per ognuna di esse, ne giudica il sapere,
ne valuta il saper fare, e crea a poco a poco
quel prezioso fardello rappresentato dalle conoscenze
acquisite e da trasmettere…con l'insegnamento.
Da questo si delineano già i significati dei tre concetti
fondamentali contenuti nei tre cerchi di Muller, essi
esprimono una necessità irrinunciabile rappresentata
dall'aggiornamento continuo, dalle verifiche,
dai confronti e da tutto quanto deriva dall'incessante
bisogno di migliorare, attraverso un processo di formazione
quanti percepiscono questa filosofia di vita.
Oggi, tempo di bilanci, per chi percorre il sentiero
della maturità, il valore palese e quello
nascosto di queste tre parole, è sempre motivo
incessante di riflessione…
La formazione continua (in senso lato) rappresenta
quindi il percorso moderno che qualsiasi attività lavorativa
indica quale indispensabile mezzo di miglioramento e
quindi di evoluzione.
Nell'arte medica in particolare, il processo
di formazione si trova legato agli sviluppi tecnologici
che, nel secolo da poco concluso, hanno rappresentato
la caratteristica più spiccata della scienza medica.
Esso costituisce l'obiettivo costante delle organizzazioni
socio sanitarie sia per il medico che per tutti gli
addetti all'assistenza, a qualsiasi livello.
I tre concetti Apprendere, Valutare,
Insegnare sono pertanto diventati più
che mai indispensabili per la realizzazione del processo
di formazione.
Bisogna riconoscere al prof. Muller la sua lungimiranza
per averli elevati già da molto tempo a concetti
guida dell'attività didattica, scientifica e assistenziale
del medico.
A Lui il merito di averli saputi applicare e divulgare
in tutto il mondo.
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Volendo ora analizzare
in dettaglio questo processo, la prima cosa che
appare evidente nel percorso di formazione è la funzione
didattica, vale a dire l'organizzazione dell'insegnamento,
la metodologia impiegata, la valutazione dei risultati
filtrati attraverso una accurata analisi dei metodi.
Non vi è dubbio che il punto di partenza universalmente
riconosciuto è rappresentato dai corsi universitari
o equipollenti. E' da lì che ha inizio il
processo di formazione!
La programmazione dei corsi deve anche comprendere,
sul piano operativo, la metodologia dell'insegnamento
oltre la scelta del docente. Tutti sappiamo che la base
essenziale dell'Università poggia le proprie fondamenta
sulla funzione didattica e di ricerca scientifica, per
cui Università equivale a diffusione del pensiero
e della cultura e quindi a formazione continua.
Per formarsi però bisogna cercare di capire sempre
di più e sempre meglio.
Questo principio è realizzabile solo se i responsabili
della formazione sapranno gradualmente e
progressivamente adattarsi ai tempi i quali…prevedono
ogni giorno nuove esigenze nell'ambito di una progressiva
mondializzazione.
Quale è dunque il percorso da seguire oggi, tempi in
cui le acquisizioni ed i valori stanno vivendo una vera
e propria rivoluzione copernicana?
Un percorso è stato certamente tracciato dalla cosiddetta
Epistemologia o Teoria della Scienza cioè quella
disciplina che studia la Filosofia della Scienza.
Essa oltre alla fisica, alla biologia,
alla chimica, deve necessariamente interessare
tutta la scienza umana, comprendendo l'Etica,
il Diritto, l'Economia, la Storia e
quindi anche la Medicina.
E' un percorso di pensiero che porta a riflettere
su un numero infinito di problemi, sulla costruzione
di concetti, sul valore di alcune teorie scientifiche
e filosofiche, come quelle di Bacone o di Kant.
Renè Leriche eccelso chirurgo dell'800, in un
suo libro dal titolo "La Filosofia della Chirurgia"
scriveva: "Dobbiamo sempre cercare il risultato
funzionale migliore per i nostri trattamenti. Anche
se accettiamo di cambiare rapidamente il nostro modo
di agire, le nuove tecniche esigono sempre una forte
volontà di adattamento: in generale però siamo più portati
a continuare a fare come abbiamo sempre fatto, specie
se i risultati sono buoni…e resistiamo inconsciamente
alle novità cercando di autogiustificarci diminuendo
l'importanza di cambiare… Tutto questo però rappresenta
in definitiva una rinuncia ad apprendere".
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Un problema importante da
considerare è che l'insegnamento della Medicina viene
fatto di solito sempre dallo stesso maestro. I giovani
medici in formazione restano circoscritti spesso nello
stesso paradigma, e si è portati a credere
che le teorie dei maestri siano verità esclusive che
durano per sempre!!! Ciò può esser valido per la
formazione di una scuola…ma non in senso assoluto.
Per la formazione continua è necessario uscire
da questo tipo di atteggiamento; bisogna immergersi
nella materia assorbendo cultura ovunque…e la lettura
di pubblicazioni va fatta con spirito critico per evitare
di cadere nell'eccesso e fidarsi ciecamente della letteratura
scientifica.
Insomma la formazione continua deve seguire un
percorso vario, ricco di iniziative culturali ed il
Maestro rappresenta il punto di riferimento irrinunciabile,
la guida illuminata e ispiratrice che deve lasciare
un segno incancellabile perché…come dice una bella canzone
di Paolo Conte… "Il Maestro è nell'anima…e, nell'anima
per sempre resterà…!" Ma non basta! Nel
processo di formazione del medico, gioca oggi un
ruolo importante il numero pletorico che caratterizza
attualmente i corsi di specializzazione. E' una realtà
che condiziona la possibilità di ottenere un lavoro!
Questo finisce col demotivare i giovani specialisti
che spesso si orientano verso altre attività che non
hanno nulla a che vedere con la specialità conquistata
e finiscono con impoverire la mente di tutto ciò che
hanno appreso.
Questa schiera finisce con autoescludersi dal processo
di formazione, la quale invece deve essere assimilata
nel modo più completo da coloro che restano nel numero
degli specialisti fedeli al loro titolo e che
hanno preso coscienza della necessità di aggiornarsi
continuamente per non rimanere tagliati fuori dalle
innovazioni e dai progressi che la disciplina sviluppa.
Tutto questo trova conferma nello stato dell'arte
della Scienza medica attuale.
La Medicina oggi è da considerare non più una
scienza, ma un'arte ai confini di più scienze…
Questa affermazione costituisce la caratteristica di
questo nuovo millennio in cui i progressi tecnologici
di cui beneficia la scienza medica finiscono col coinvolgere
più scienze, alcune storiche e tradizionali come la
fisica, la chimica, la meccanica; altre più moderne
e non meno complesse, come la biomeccanica, l'informatica,
la robotica, ecc…
Esse sono entrate ormai nell'immaginario collettivo
e stanno rivoluzionando concetti, criteri e percorsi
che coinvolgono direttamente qualsiasi programma di
formazione.
La conquista di un numero infinito di insegnamenti porta
a riflettere sulla correlazione esistente fra i tre
concetti base espressi da Muller e la necessità incessante
di aggiornamento che la scienza medica continuamente
richiede.
Una approfondita analisi su Apprendere, Valutare,
Insegnare sarà utile per fornire il tracciato
più realizzabile del percorso di formazione continua.
Esiste una massima che dice: "…Informarsi per sapere;
sapere per capire; capire per insegnare…".
In un mondo che cambia queste affermazioni rappresentano
principi irrinunciabili per coloro che hanno vivo
il desiderio di formarsi.
Per la scienza medica la formazione rappresenta quindi
la base fondamentale dell'edificio del sapere e del
saper fare.
Anche se Marcel Proust affermava che "la Medicina
è un compendio di errori successivi e di contraddizioni
dei medici" ma diceva anche che "credere alla
Medicina sarebbe la maggiore delle follie, se,…il non
credervi…sarebbe ancora peggio!!"
Seguendo questi concetti palesemente contraddittori
tra loro, risulta difficile se non impossibile saper
quale è il procedimento più giusto che la formazione
del medico deve seguire. Ecco ancora una volta il grande
ruolo dell'Università considerata come laboratorio
dove tutti siano compagni sul lavoro, maestri e discepoli,
dove il maestro non si limiti solo ad esporre o a dimostrare,
ma cerca e osserva insieme con i discepoli;
in modo che tutti diventino attori… capaci a loro
volta di….trasmettere…di insegnare.
In definitiva ogni docente deve prendere coscienza che
per fare apprendere qualcosa di durevole ai propri allievi
deve abituarli ad insegnare fornendo tutti i
mezzi necessari. Non vi è dubbio che l'insegnamento
in qualunque modo fatto, rappresenta il mezzo migliore
per apprendere perché serve anche per valutare se stessi
per essere valutati dagli altri.
Ma valutare significa anche un'altra cosa. Secondo
Nietzsche noi crediamo che ad ogni azione corrisponde
una valutazione. Pertanto prima di agire è indispensabile
soppesare i pro ed i contro di tutte le possibilità
esistenti…e, dopo aver ottenuto i risultati,
è sempre necessario analizzarli.
In tal modo, il nostro modo di ragionare si modifica
per un meccanismo di retroazione (Feed Back).
In chirurgia ortopedica il processo di RETROAZIONE
è enormemente facilitato in quanto abbiamo la fortuna
di avere a nostra disposizione le radiografie.
Sulle lastre radiografiche è possibile disegnare i nostri
piani preoperatori e quindi vedere, analizzare e
valutare il risultato tecnico della nostra chirurgia
sia subito dopo l'intervento che a distanza di tempo.
Questi piani grafici vengono anche utilizzati per informare
il paziente di ciò che gli viene fatto e servono ad
evitare eventuali persecuzioni giuridiche, oggi sempre
in agguato!!
Fino a poco tempo fa paziente e chirurgo erano legati
da uno stretto contratto morale; il malato si affidava
al chirurgo ciecamente ed i processi giuridici erano
eccezionali. Sono stati gli anni d'oro della Medicina!
Oggi tutto è cambiato: i valori morali si sono
offuscati e la Medicina vive un periodo di profonda
crisi etica…
Diverse ragioni sono alla base di questo cambiamento:
lo sviluppo tecnologico dell'informazione, la concorrenza
sfrenata; i grossi problemi che interessano le strutture
assistenziali; il diritto alla salute; la comparsa dei
tichets, i DRG…e così via. Questa metamorfosi viene
inevitabilmente ad influire sul processo di formazione
continua del medico.
La tecnologia dell'informazione, ci fa vivere
un periodo inimmaginabile: i computers sempre più perfezionati
con infiniti programmi, i cellulari, i satelliti artificiali,
gli e…mail...ci sconvolgono.
Non basta! Internet permette una informazione
sempre più vasta ed infinita.
Tutta questa rivoluzione altro non è che la faccia
nascosta del nostro modo di vivere che ha letteralmente
scombussolato la vita di tutti i giorni e la nostra
Società, ed ha finito col coinvolgere anche la ricerca
scientifica.
In un passato non lontano la ricerca scientifica nella
clinica era affidata ad un capo che con i suoi
collaboratori costruiva la propria casistica sulla base
delle esperienze acquisite.
Oggi le statistiche si realizzano con un lavoro di
squadra, dove il paziente è al centro di un cerchio
nel quale sono contenute cartelle cliniche, manager,
assicurazioni, produttori di materiali sanitari e tanti
altri parametri che non hanno nessun nesso scientifico
con la ricerca clinica!!
In più la nuova generazione non rispetta molto le tradizioni,
i titoli e neanche le abitudini! La messa
in discussione dei capi e dei responsabili è divenuta
una regola e viviamo ogni giorno una vera e propria
rivoluzione dei valori.
Consideriamo per esempio la figura del medico:
E' ormai risaputo che nella scienza medica, il chirurgo
in particolare viene considerato un artigiano
o un tecnico, dimenticando che invece si tratta
di un professionista anche se oggi qualcuno sogna
di utilizzare esclusivamente il Robot in sala
operatoria per sostituire la mano dell'uomo!!!
Il contributo umano del curante rimane invece un
elemento fondamentale per il paziente anche se è
inevitabile che esistano un certo numero di incertezze
legate soprattutto al fatto che nella valutazione della
qualità dei risultati entrano in gioco fattori
diversi che influenzano in un senso o nell'altro e che
non sempre permettono di raggiungere un quoziente favorevole.
In definitiva dobbiamo accettare le nuove tecnologie
se sono in grado di trasformare e migliorare il nostro
insegnamento e quindi il nostro modo di apprendere e
valutare.
Esse migliorano il sapere ed il saper fare favorendo
nuovi metodi di valutazione. A questo bisogna aggiungere
la documentazione medica che è la base indispensabile
per l'insegnamento e acquista un posto importante nella
formazione continua, sole se viene riconosciuta e applicata
da tutti su basi chiare ed inconfutabili. Tuttavia
non possiamo negare che il progresso tecnologico è anche
causa di profonde riflessioni e ripensamenti.
E'accertato ormai che nella scienza medica molte idee
innovative specie sul piano tecnico, vengano messe in
discussione sulla base di osservazioni retrospettive
che al tempo stesso forniscono preziose osservazioni
prospettive.
Ciò è reso possibile solo se il confronto viene riferito
alla documentazione di grandi casistiche capaci di dimostrare
che quella tecnica, quell'insegnamento o quella indicazione
comprendono anche risultati negativi. Solo così
è possibile non cadere nell'autosoddisfazione e quindi
utilizzare correttamente anche questo processo per la
formazione continua del medico.
Troppo spesso le nostre Università, le nostre organizzazioni
sanitarie per la specializzazione, rimangono chiuse
entro barriere amministrative che eliminano la vocazione
e creano incertezze in quei giovani medici che vogliono
formarsi.
La credibilità diminuisce malgrado la tecnologia
aumenti!!!
Cosa fare? Non servono nuove proposte, ma è necessario
trovare il giusto equilibrio tra la spinta professionale
e quella formativa creando un sistema di valutazione
mediante un costruzione collettiva nella quale è compresa
anche la autovalutazione.
La nuova generazione, oggi elevata al culto della
mondializzazione, deve essere consultata per non
rimanere esclusa.
Seguendo questo percorso la valutazione formativa si
inserisce come processo indispensabile confermando il
detto:
"Apprendo in quanto mi valuto".
Sollecitando esasperatamente l'autovalutazione
sia individuale che di gruppo, è possibile
costruire i "gradini" di valutazione della scala
formativa, riscoprendone al tempo stesso l'efficacia…
E penso a questo punto di aver completato l'analisi
del tema propostomi…
Consentitemi ora alcune brevi considerazioni conclusive.
Apprendere, valutare, insegnare fanno parte delle
antiche dottrine filosofiche! Pitagora, Parmenide,
Aristotele e Platone…avevano più volte espresso questi
stessi concetti!
Le verità nascoste contenute in queste parole devono
essere però rivelate…; per far ciò è necessario
il filtro di un'analisi che spero sia sufficientemente
trapelata da tutto quanto avete fino ad ora ascoltato.
Pertanto se è vero che apprendere, valutare,
insegnare sono concetti che guidano la formazione
del medico, se ne siamo veramente convinti e
li accettiamo come tali … se nella nostra coscienza
occupano il posto che pensiamo…dobbiamo, per amore
di chiarezza comprenderne i motivi.
Applicando i principi che sono alla base della "Critica
della ragion pura" di Emanuele Kant e cioè "cosa
devo fare; cosa devo sapere…cosa posso
sperare…" dobbiamo ammettere che esiste oggi un
convincimento assai pericoloso che deriva dalla
generalizzazione attiva del fare e dall'analisi
globale della conoscenza obbiettiva del sapere.
Ma per passare dalla fase puramente teorica a quella
operativa è necessario riflettere su tutte le tentazioni
della "facilità di fare e di sapere" Nitzsche,
padre della prospettiva…condannava quella certa cultura
che "riempie la testa degli uomini e poco serve a modellarne
i tratti".
La cultura non deve essere un peso o un ingombro; e
non deve paralizzare lo sforzo e lo slancio creativo!
Invece tutto questo purtroppo oggi si verifica e rappresenta
un rischio vero e proprio dovuto al processo di mondializzazione
a cui vanno incontro tutti i problemi politici, economici,
sociali, i quali, nella diffusione globale per indurli
e affrontarli (allo scopo di trovare comunque una soluzione…);
finiscono col privarli di quella analisi sottile, accurata
e profonda, sempre necessaria.
Si delinea così con chiarezza il percorso che il processo
di formazione deve intraprendere! Solo attraverso una
ricerca analitica siffatta è possibile raggiungere quella
ABSTRAZIONE SCIENTIFICA E DIDATTICA intimamente sana
e soprattutto agile e aperta. Una tale abstrazione si
dedica con entusiasmo ad un pensiero razionale che riesce,
in ultima analisi a disinteressarsi delle "ombre" con
le quali la irrazionalità tenta di creare dubbi
che finiscono con offuscare la luce chiara di concetti
ben espressi.
Oggi dobbiamo ammettere che le nuove tecnologie dell'informazione
trasformano e migliorano il nostro insegnamento e quindi
il nostro modo di insegnare. Riescono a migliorare il
sapere ed il saper fare e favoriscono nuove tecniche
di valutazione.
In più la documentazione medica, base indispensabile
per l'insegnamento, viene a conquistare un posto importante
solo se riconosciuta ed adottata da tutti.
Così facendo si potrà migliorare la qualità della vita
dei pazienti offrendo loro trasparenza ai risultati
delle prestazioni ricevute, attraverso una documentazione
chiara e valutabile, e sarà forse possibile riuscire
a svelare uno dei lati nascosti della vita… del pensiero
e della cultura. In tal modo si allontaneranno le
incertezze; i dubbi svaniranno e le verità si illuminano
di obbiettività. Apprendere,
dunque …ma con umiltà.
Valutare, si
… ma con coscienza.
Insegnare,
sempre … ma con amore.
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